Programmation de la journée
08H30
Accueil des participants
09H00
CP-PORTEURS : Diabète Occitanie, Association des Diabétiques Occitanie
Depuis sa création en 2020, l’association Diabète Occitanie place le partenariat avec les patients au cœur de son fonctionnement, en intégrant un collège « Associations de patients » dans sa gouvernance. L’AFD Occitanie y siège activement, participant aux instances décisionnelles depuis le début. Cette volonté a été renforcée en 2022 dans le cadre du premier projet associatif, qui prévoit notamment de consolider la place des patients partenaires. Sur le plan opérationnel, les liens entre l’équipe de coordination de Diabète Occitanie et les animateurs de l’AFD se sont intensifiés. Cette collaboration a abouti à la signature d’une convention de partenariat en 2025, visant à encadrer et suivre les projets communs.
INTERVENANTS
PORTEURS : Groupement PSC
Ce projet, issu du Conseil National de la Refondation et financé par l’ARS, vise à créer un guichet unique de coordination en santé mentale sur le territoire, en lien avec plusieurs fiches actions du PTSM. Co-construit avec le centre hospitalier, il repose sur une coopération renforcée entre les équipes du DAC, les services de psychiatrie et les acteurs locaux. Le coordinateur du DAC sera intégré aux équipes psychiatriques et participera à la dynamique territoriale via des protocoles communs, des retours d’expérience et des analyses de cas. Le projet est structuré autour de quatre actions : identifier les besoins, accompagner les parcours complexes, soutenir la coordination territoriale et organiser une gouvernance efficace. L’objectif global est d’améliorer la réactivité, l’efficience et la continuité des soins en santé mentale.
INTERVENANTES
CO-PORTEURS : DAC 12 et SRA Occitanie
Le DAC 12 accompagne les professionnels de santé de l’Aveyron en structurant les parcours de santé complexes, et a expérimenté pour la première fois la méthode du patient traceur avec la SRA Occitanie. Cette démarche a permis d’évaluer la coordination des soins en croisant les points de vue des patients et des professionnels, malgré une préparation exigeante. L’expérimentation a révélé un axe d’amélioration majeur : le délai de réponse du DAC, notamment en période estivale. Elle a également mis en valeur de bonnes pratiques et renforcé les liens entre les acteurs du cercle de soins. Pour pérenniser cette approche, il est recommandé de mieux en démontrer la valeur, d’adapter les ressources, et de sensibiliser davantage les professionnels.
INTERVENANTE
PORTEURS : DAC 19
Depuis 18 mois, le DAC 19 pilote un groupe projet dans le cadre du GCS Santé Mentale Handicap psychique et du PTSM, rassemblant divers acteurs du secteur médico-social, de l’éducation et de la santé. Ce groupe vise à favoriser les échanges entre institutions pour mieux comprendre les difficultés liées aux parcours de santé complexes des enfants, adolescents et jeunes majeurs. Il a élaboré une grille d’évaluation multidimensionnelle de la complexité de ces parcours, couvrant six grands domaines (santé, scolarité, insertion, etc.). Cet outil vise à harmoniser les pratiques, objectiver les besoins et faciliter l’accès à un appui coordonné via le DAC 19. Une commission départementale pourra être déclenchée pour les situations les plus complexes, appuyée par une charte d’engagement des partenaires.
INTERVENANTE
CO-PORTEURS : CPTS Liens Santé 77 et Grand Hôpital de l’Est Francilien (GHEF)
Le projet « Lien Ville-Hôpital », porté par la CPTS Liens Santé 77 en partenariat avec le GHEF, vise à améliorer la coordination des soins entre les professionnels de ville et d’hôpital, en particulier pour les patients de 60 ans et plus vivant à domicile. Il s’articule autour de quatre axes : la désignation d’un Référent Liaison pour fluidifier les parcours, le déploiement d’outils numériques de coordination, le renforcement des liens interprofessionnels, et l’amélioration des pratiques autour des hospitalisations. Le Référent, employé par la CPTS, joue un rôle central dans la transmission d’informations et l’accompagnement des professionnels. Le projet fait l’objet d’une évaluation continue basée sur des indicateurs d’usage, de satisfaction et de sollicitation. Cette initiative marque une avancée importante pour la qualité et l’efficience de la prise en charge des patients fragiles.
INTERVENANTES
PORTEURS : MRSI Isère
La démarche qualité et de gestion des risques reste peu développée dans les DAC, bien qu’elle offre une approche complémentaire aux accompagnements individuels et populationnels. À la suite d’une situation jugée équivalente à un événement indésirable grave, un Retour d’Expérience (RetEx) a été mené en adaptant la méthode ALARM recommandée par la HAS. Cette expérimentation a permis de co-construire un plan d’actions favorisant l’autonomie des acteurs tout en assurant la coordination par le DAC. L’adhésion des professionnels issus de divers secteurs a confirmé la pertinence de cette démarche. Pour inscrire cette dynamique dans la durée, la création d’un Comité de RetEx est envisagée afin de structurer une gestion continue des risques.
INTERVENANTES
PORTEURS : Appui Santé en Cornouaille
L’Espace de Réflexion Éthique en Cornouaille (EREC), créé en 2023 à l’initiative du DAC, est une instance territoriale dédiée au Finistère Sud. Il vise à accompagner les professionnels face à des questionnements éthiques concrets, à diffuser une culture éthique sur le territoire et à soutenir les pratiques. Composé de 35 membres aux profils variés (sanitaire, médico-social, éducatif, universitaire, usagers…), il se réunit en plénière quatre fois par an pour examiner les saisines de professionnels. Chaque saisine déclenche un processus collectif de réflexion éthique autour d’une situation réelle. Une thématique forte, autour de l’incurie grave et du syndrome de Diogène, a donné lieu à un séminaire en 2025.
INTERVENANTS
PORTEURS : DAC Est Azur
Le DAC Est Azur a mis en place à titre expérimental une Équipe Gériatrique d’Évaluation Décloisonnée (EGED) sur six communes, en partenariat avec la CPTS, le centre hospitalier local et le SAMU. Cette équipe pluridisciplinaire intervient à domicile pour réaliser des évaluations gériatriques standardisées auprès des personnes de plus de 75 ans, afin de repérer la fragilité en amont de la dépendance. L’objectif est de favoriser le maintien à domicile par des recommandations adressées au médecin traitant, au cercle de soins, au patient et à sa famille. Trois circuits permettent de solliciter l’EGED : par le médecin traitant, par l’équipe mobile gériatrique hospitalière ou par le SAMU via les signalements de chutes sans hospitalisation. Cette démarche décloisonnée renforce la coordination entre ville et hôpital pour une meilleure prise en charge des personnes âgées.
INTERVENANTS
PORTEURS : OncoNormandie
Les soins oncologiques de support (SOS) complètent les traitements du cancer en améliorant la qualité de vie et la survie des patients. En Normandie, OncoNormandie et la Ligue contre le cancer (LCC) ont collaboré en 2023 pour structurer une offre régionale autour de l’activité physique adaptée (APA) via le dispositif IMAPAC. Grâce à ce partenariat, le dispositif a été étendu, avec plus de bénéficiaires, plus de séances proposées, et sans coût pour les patients. Cette organisation a renforcé l’accès territorial et la satisfaction des patients. Cette expérience montre l’efficacité d’une coopération entre structures régionales et associations pour coordonner les parcours et réduire les inégalités d’accès aux SOS.
INTERVENANTS
PORTEURS : FACS Bretagne
La FACS Bretagne, en partenariat avec l’UBO et l’ITES, est à l’initiative d’une nouvelle formation diplômante. Celle-ci s’adresse aux professionnels du social, médico-social et de la santé exerçant ou souhaitant exercer des missions de coordination ou de référent de parcours. La formation se compose de deux volets complémentaires : un parcours certifiant délivré par l’UNAFORIS/ITES et un Diplôme d’Université délivré par l’UBO. Le premier apporte les bases théoriques du rôle de référent de parcours, tandis que le second approfondit la coordination de parcours complexes à travers une approche juridique et territoriale.
INTERVENANT
11H00
INTERVENANTS
12H00
Allocutions de clôture
12H30
Déjeuner
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